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健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き 以下に当てはまる場合や、変更があった場合に添付いただくもの。（コピーと指定していないものは、原本が必要です。） 老齢退職年金の給付を受けている方 （申請期間が資格喪失後の場合）コピーした退職金請求書は使用不可 年 月 日 a1 a6① a6② a4 a7 a8 a9 a10 a2 a3 a2 a5 3 a6③ a10 a6④ 共済手帳の表紙に記載の冊目・交付年月を記入してください 1 退職金を請求される方（被共済者）と共済手帳の内容について記入してください ocrで②退職手当の請求。 ※注2 退職後引き続き国や他の地方公共団体に就職した場合 （退職手当算定上の勤続期間が通算される場合） 職員が、退職後1日も間をおかず引き続いて通算規定のある他団体の公 傷病手当金 申請書の書き方 うつ病や申請期間 を記入例で確認 退職手当金請求書 1枚目書き方